Kačji ugriz

Ugriz kače
Cobra hood.jpg
Indijska kobra oz. naočarka (Naja naja) v opozorilni drži
Klasifikacija in zunanji viri
MKB-10T63.0, T14.1
MKB-9989.5, E905.0, E906.2
DiseasesDB29733
MedlinePlus000031
eMedicinemed/2143
MeSHD012909

Ugriz kače je poškodba, ki nastane zaradi zasaditve kačjih strupnikov v telo žrtve s hkratnim vbrizgom strupa ali pa brez vbrizga (t. i. »suhi« ugriz). Kače naseljujejo vse celine razen Antarktike,[1] vendar jih je večina nestrupenih[2]. Strupeni ugriz sicer služi kačam kot način lova plena, vendar se z njegovo pomočjo tudi branijo pred plenilci. Glede na to, da se strupenih kač pogosto ne da razlikovati od nestrupenih vrst[3] ter da žrtev na začetku nemalokrat zgleda neprizadeto, je treba v primeru ugriza takoj poiskati zdravniško pomoč[4].

Število smrtnih izidov se zelo razlikuje glede na geografsko področje. Medtem ko je smrt zaradi ugriza kače relativno redka v Avstraliji, Evropi in Severni Ameriki, predstavlja v mnogih delih sveta, predvsem v podeželskih krajih s pomanjkljivo zdravstveno oskrbo v Indiji, Jugovzhodni Aziji in Afriki, resen javno zdravstveni problem.[1][5][6] Vsako leto umre več kot 100.000 ljudi po celem svetu,[1][4][7] vendar se lahko nevarnost ugriza zmanjša z razmeroma preprostimi ukrepi, kot so zaščitna obuvala ter izogibanje področij, naseljenih z nevarnimi vrstami kač.

Teža klinične slike je odvisna od mnogih dejavnikov, med ostalim od vrste kače, količine vbrizganega strupa, mesta ugriza, starosti bolnika ter pridruženih bolezenskih stanj.[6][4] Večina ugrizov povzroči krajevne učinke, kot sta bolečina in oteklina, pogosto pa se pojavijo tudi sistemski učinki, bodisi zaradi neposrednega delovanja toksinov bodisi zaradi preobčutljivostne reakcije, kar lahko privede do smrti zaradi odpovedi srčnožilnega sistema in/ali dihal.[6][4] Prva pomoč se osredotoča na imobilizacijo prizadetega uda, pomiritev bolnika in hiter prevoz v zdravstveno ustanovo.[8]

Razširjenost kač

Epidemiologija

Patofiziologija

Kačji strup je zapletena mešanica več deset različnih sestavin, ki delujejo tako, da onesposobijo, ubijejo in delno prebavijo plen. Med ostalim ga sestavljajo encimi (npr. proteolitični encimi, hialuronidaza, fosfodiesteraze, hidrolaze in oksidaze), nizkomolekularni polipeptidi, glikoproteini, kovinski ioni, metaloproteini, aminokisline, ogljikovi hidrati ter beljakovine s specifično toksično aktivnostjo (npr. fosfolipaza A2 z nevrotoksičnim učinkom) idr. V človeški žrtvi strup povzroči krajevni citotoksični učinek zaradi prebavnih encimov kot tudi hemotoksični, nevrotoksični, kardiotoksični in/ali nefrotoksični učinek.[9][7][10][6]

Okoli ugriza se strup hitro razširi do limfnih žil in preko njih do krvnega obtoka. Strup s svojim encimskim delovanjem povzroči krajevno okvaro podkožja]], mišic in kapilar, zaradi česar prične izstopati plazma in krvne celice iz žil, posledično pa nastane oteklina in podplutba. Zaradi širjenja po limfnem sistemu pride do vnetja žil in bezgavk (limfangiitis in limfadenitis). Sistemski učinki so kombinacija delovanja encimov (npr. motnje strjevanja krvi oz. koagulacije), sproščanja endogenih snovi, kot so histamin, bradikinin, prostaglandini in serotonin (hipotenzija, prebavni zapleti in preobčutljivoste reakcije) ter delovanja beljakovin s specifičnim toksičnim učinkom na kri, živčevje, srce in ledvice. Do poškodbe ledvic lahko sicer pride tudi posredno zaradi hipotenzije, motenj koagulacije in mioglobinurije (prisotnost mioglobina v urinu).[9][7][6] Večsistemsko delovanje je značilno npr. za jamičarke, kar pomeni, da je napačno poimenovati kačji strup kot »nevrotoksin, »kardiotoksin« ipd. Celokupni učinek na žrtev je torej odvisen od relativnega deleža določenih sestavin v strupu, kar pa je odvisno od vrste kače in njene starosti ter od krajevnih in sezonskih razlik.[10]

Diagnoza

Najpogostejši znaki in simptomi ugriza kače, ki se sicer lahko močno razlikujejo med vrstami kač[4]

Klinični znaki in simptomi

Obsežna nekroza tkiv pri 11-letnem dečku zaradi ugriza B. asper po dveh tednih[11]

Teža klinične slike je odvisna od mnogih dejavnikov, in sicer na eni strani od vrste kače, njene velikosti, pretečenega časa od ugriza in značilnosti ugriza, tj. mesta (večja nevarnost je ugriz v predel glave in vratu), količine vbrizganega strupa, globine ter števila ugrizov, po drugi strani pa od samega bolnika, tj. od starosti in telesne mase, saj so posledice ugriza in manjših otrocih bolj dramatične, poleg tega pa od morebitnih pridruženih bolezenskih stanj.[4][6] Najpogostejši simptom vseh ugrizov kač so neobvladljiv strah oz. panika in čustvena nestabilnost, kar zaradi sproženja avtonomnega živčevja povzroči slabost, bruhanje, drisko (diarejo), vrtoglavico, omedlevico, pospešen srčni utrip (tahikardijo) ter hladno in potno kožo.[10][12]

Krajevni učinki

Pri večini ugrizov kač, ne glede na to, ali gre za strupeno ali za nestrupeno vrsto, se pojavi krajevni oz. lokalni učinek; pri večini primerov (tj. nad 90 %) se pojavita blažja bolečina in rdečina, čeprav je to odvisno od mesta ugriza.[10] Sled ugriza predstavljata dve ranici, med sabo oddaljeni okoli pol centimetra, ki krvavita le malo ali pa nič; ranic je lahko sicer več v primeru večkratnega ugriza, lahko pa je le ena ranica ali pa samo praska po spodletelem ugrizu.[6]

Ugrizi gadov in nekaterih kober so zelo boleči in lahko močno otečejo že po 5 minutah, ob ugrizu se lahko pojavijo vodeni mehurji. Oteklina (edem) se hitro širi vstran in lahko zajame celoten ud v hujših primerih ali pa celotno telo pri majhnih otrocih, praviloma pa se ji pridruži še obsežna podplutba. Bolečina se stopnjuje ob premikanju uda in širjenju otekline. Posebno nevaren je ugriz v predel vratu in glave, saj lahko oteklina povzroči zaporo dihalne poti. Zaradi širjenja strupa po mezgovnih (limfnih) žilah pride do njihovega vnetja (limfangiitis) ter do vnetja področnih bezgavk (limfadenitis), ki se kaže z njihovo bolečino in oteklostjo.[4][9][7][13] Krajevni učinki pri strupenih gožih velikokrat niso izraziti in velikokrat ne povzročijo bolečine, kar velja tudi za nekatere klopotače.[10]

Suhi ugrizi in ugrizi, ki jih povzročijo nestrupene kače, lahko navkljub popolne odsotnosti krajevnih (razen sledi ugriza) in sistemskih učinkov, povzročijo resno poškodbo, predvsem zaradi okužbe z bakterijami (npr. Clostridium tetani), ki se prenesejo preko kačje sline in zob. Suhi ugrizi so pri strupenjačah dokaj pogosti, saj predstavljajo pri jamičarkah okoli 25 % vseh ugrizov, pri kobrah okoli 45 %,[4] pri morskih kačah pa kar 75 %[7]; v splošnem se ocenjuje, da je takšnih ugrizov od 10-50 %[14]. Suhi ugriz lahko potrdimo, ko je preteklo od 8-12 ur, ne da bi se pokazal kakršenkoli znaki ali simptom.[4]

Sistemski učinki

Pri ugrizih gadov se sistemski učinki velikokrat pokažejo v obliki prizadetosti prebavnega trakta, torej kot slabost, bruhanje, driska in bolečine v trebuhu.[6] Prizadetost obtočil se predvsem kaže s padcem krvnega tlaka (hipotenzijo) in posledičnim šokom, včasih celo z motnjami prevajanja impulzov med preddvori in prekati na srcu (atrioventrikularni blok) in akutnim miokardnim infarktom, prizadetost živčevja pa kot zaspanost, vrtoglavica, nezavest, krči in prizadetost možganskih živcev.[6] Pri dihalih se pojavi predvsem zoženje in/ali zapora dihalne poti, zaradi razkroja skeletnih mišic (rabdomiolize) in šoka pa lahko pride do akutne odpovedi ledvic.[7][9][13] Poleg tega se lahko pojavi vročina, prekomerno znojenje, krvavitve (npr. iz oči in ušes) ter kovinski okus, predvsem pri klopotačah.[10]

Ugrizi strupenih gožev se sicer lahko podobno kažejo s prizadetostjo obtočil, dihal in ledvic, vendar so v ospredju predvsem učinki na živčevje, ki se kažejo kot tresenje (tremor), krči, prizadetost možganskih živcev (zamegljenost vida, dvojni vid oz. diplopija, dizartrija, oteženo požiranje oz. disfagija), ohlapna ohromitev celotnega telesa, občutki zbadnja in mravljinčenja parestezije, občutek oteženega dihanja oz. dispneja, motnje zavesti in aktivacija parasimpatika (slinjenje, izločanje sluzi v dihalih, slabost, bruhanje).[7][9] Smrt velikokrat nastopi zaradi ohromitve (paralize) dihalnih mišic in posledične zadušitve.[7]

Preiskave

Med jemanjem anamneze in fizikalnim pregledom je treba ves čas nadzorovati vitalne znake (dihanje, srčni utrip in krvni tlak).[7][8] Za objektivno oceno napredovanja krajevnega učinka zastrupitve je priporočljivo meriti obseg prizadetega uda vsakih 15 minut, dokler otekanje ne preneha.[7] Elektrokardiogram (EKG) lahko pokaže spremembe vala T, ST spojnice, atrijsko fibrilacijo ter upočasnitev ali pospešitev srčnega utripa (bradi- oz. tahikardija).[13]

Laboratorijske preiskave pomagajo pri oceni teže zastrupitve, med njih pa sodijo hemogram, merjenje elektrolitovv serumu, kreatinin-kinaze in troponina, testi koagulacije, analiza urina (zaradi morebitne prisotnosti krvi in beljakovin, tj. hemat- in proteinurije) ter plinska analiza krvi.[9][7][8] Laboratorijski izvidi največkrat pokažejo povišano število levkocitov (levkocitoza), znižano število trombocitov (trombocitopenija) ter presnovno acidozo.[13]

Zdravljenje

Prva pomoč

Zastareli pripomočki za prvo pomoč pri ugrizu

Zaradi raznolikosti ugriz kač se lahko določeni vidiki prva pomoči razlikujejo od področja do področja, vendar večina smernic določa, da:[15][9][10][16]

  1. moramo pri reševanju najprej poskrbeti za lastno varnost ter za varnost ostalih, tako da kačo odženemo stran, če je še na mestu dogodka,
  2. poškodovanca pomirimo, saj akutni stres povzroči povečan pretok krvi, s tem pa se strup še hitreje razširi, poleg tega pa panika zamegli presojo situacije,
  3. rano očistimo z vodo, sterilno obvežemo in hladimo z obkladki,
  4. odstranimo ves nakit in tesna oblačila in
  5. imobiliziramo ud (v nivoju ali pod nivojem srca).

Najpomembnejše je, da poskušamo poškodovanca prepeljati čim hitreje v najbližjo zdravstveno ustanovo ali pa pokličemo pomoč. Ukrepi, kot so zarezovanje, izrezovanje, izžiganje, izsesavanje, terapevtska uporaba mraza (krioterapija) ali celo električnega toka na mestu ugriza ter podvezovanje prizadetega uda in uporaba raznih komercialno dostopnih pripomočkov, so opuščeni, saj ne izboljšajo klinične slika ali pa povzročijo dodatno škodo (npr. pospešijo nastajanje otekline ali povzročajo odmrtje oz. nekrozo tkiva).[7][4]

Reševalna ekipa se mora osredotočiti na zagotovitev dihalne poti in podporo dihanja, dajanje kisika, vzpostavitve znotrajžilnega (intravenskega) pristopa na neprizadetem udu, infuzijo izotonične tekočine v primeru hudega padca tlaka ter prevoz v zdravstveno ustanovo.[10] Pri ugrizih strupenih gožev (npr. tajpanov) je cilj upočasnitev absorpcije strupa iz mesta ugriza, zato se lahko tesno preveže celoten prizadeti ud z elastičnim povojem, saj strup omenjenih kač namreč deluje predvsem sistemsko, v glavnem na živčevje, in ne povzroči hujših krajevnih učinkov. Princip tesne preveze je zajezitev glavnine strupa v limfnih žilah in posledično upočasnitev nadaljnjega širjenja. Pred tem ukrepom je seveda treba zagotovo določiti vrsto kače, reševalec mora biti izkušen v povijanju, saj mora biti celoten ud skupaj z rano kvalitetno previt in imobilizirat, pritisk povoja pa mora biti na roki od 40-70 mm Hg, na nogi malenkostno večji, poškodovanec pa potem ne sme sam hoditi, saj se zaradi mehanskega delovanja mišic na žile pospeši krvni obtok, zaradi česar morajo reševalci odnesti poškodovanca iz prizorišča nesreče.[7][4] Omenjeno metodo priporočajo le v Avstraliji, ne pa tudi v drugih delih sveta.[17]

Protistrup

Pridobivanje strupa iz Ruselovega gada (D. russelii); laboratoriji uporabijo pridobljen strup za izdelavo protistrupa, ki je pogosto edino učinkovito zdravilo pri potencialno smrtonosnih ugrizih

Protistrup oz. antivenin, ki ga vedno apliciramo intravensko, predstavlja bistvo zdravljenja hujše zastrupitve, saj pomaga hitro in učinkovito razrešiti klinično sliko, prepreči nadaljnje zaplete in skrajša čas zdravljenja v bolnišnici.[7][4][8] Bistvo delovanja protistrupa je vezava protiteles (tj. imunoglobulinov) oz. njihovih delov na sestavine strupa in s tem njihova onesposobitev, preden lahko učinkujejo na tarčno tkivo, zato po drugi strani ne more odpraviti že nastalih poškodb, kot je ledvična odpoved ali odmrtje tkiva, ki zahtevajo drugačno zdravljenje. Protistrup je lahko monovalenten, kar pomeni, da učinkuje proti strupu določene vrste kače, ali pa polivalenten, ki učinkuje na strup več vrst kač na nekem področju. Delovati mora torej proti določeni vrsti ali skupini kač, ker v nasprotnem primeru nima učinka, poleg tega pa lahko povzroči nepotrebne zaplete.[7]

Indikacijo za uporabo protistrupa predstavljajo hudi krajevni znaki, kot je napredovanje otekline preko sklepa ali zajetje polovice prizadetega uda, in izraziti sistemski znaki, predvsem hipotenzija in hemodinamski šok, oteklina sluznic dihal, zaradi katere grozi zaprtje dihalne poti ter motnje zavesti in ostali nevrološki znaki, pomoč pri odločitvi pa lahko predstavljajo spremembe v EKG-ju ter laboratorijski kazalci, predvsem levkocitoza, presnovna acidoza, hemoliza in motnje strjevanja krvi. Za uporabo se hitreje odločimo pri otrocih in nosečnicah, ki predstavljajo najbolj ogroženi skupini.[7][4][8]

Kvaliteta protistrupov se po svetu zelo razlikuje in ponekod se preobčutljivostne reakcije pojavi v več kot polovici primerov, zato ponekod priporočajo preventivno aplikacijo antihistaminikov (npr. difenhidramin ali cimetidin) ter adrenalin a pred protistrupom. Glede tega so sicer potrebne nadaljnje raziskave.[7] Če se reakcija pojavi, je treba začasno ustaviti infuzijo protistrupa ter aplicirat antihistaminike in glukokortikoide (intravensko) ter adrenalin (intramuskularno).[7][4]

Ostali ukrepi

Poleg protistrupa je bistveno tudi simptomatsko in podporno zdravljenje, ki je usmerjeno v lajšanje simptomov in zagotavljanje življenjskih funkcij. Za odpravo bolečine uporabljamo analgetike, med katerimi se izogibamo tistim, ki vplivajo na strjevanje krvi (npr. aspirin). Pri hipotenziji dajemo infuzijo tekočin, v hujših primerih pa zdravila za vzdrževanje krvnega tlaka, kot so dobutamin, noradrenalin in dopamin, pri zapori dihalne poti pa kortikosteroide, antihistaminike in adrenalin. K odpravi nevroloških znakov lahko pripomorejo inhibitorji acetilholin-esteraze, kot sta edrofonij in neostigmin. Krvne pripravke se redkokdaj uporabi, npr. pri bolnikih, ki imajo nevarno nizko število trombocitov.[7][4] Akutna ledvična odpoved zahteva obravnavo nefrologa in po potrebi dializno zdravljenje. Normalno delovanje ledvic se sicer pogosto povrne, čeprav je nemalokrat potrebna presaditev (transplantacija) ledvic zaradi nepopravljive obojestranske okvare.[7]

Pri sprejetju v bolnišnico je treba preveriti status cepljenja proti tetanusu, v dnevih po ugrizu in po stabilizaciji strjevanja krvi pa je treba rano očistiti odmrlega tkiva, na nekaterih področjih pa se uvede tudi preventivno antibiotično zdravljenje zaradi nevarnosti sekundarne bakterijske okužbe.[7][4][9] Utesnitveni sindrom se zelo redko pojavi, še redkeje pa je potreben kirurški poseg, pri katerem se prereže ovojnice mišic (fasciotomija), s čimer se sprosti tlak v mišičnih ložah in povrne normalen krvni obtok; za zmanjšanje otekline se lahko da manitol.[7]

Odpust in okrevanje

Vsakega zastrupljenca je treba zadržati najmanj 24 ur na opazovanju (razen v primeru suhega ugriza), saj se sistemski učinki lahko pojavijo šele več ur po ugrizu, kar še posebej velja za ugrize mnogih strupenih gožev, kot so koralne in morske kače.[7]

Po odpustu se lahko pojavijo sekundarna bakterijska okužba, s protistrupom povezana serumska bolezen ter odpoved delovanja hipofize pri ugrizu Ruselovega gada (D. russelii), na kar je treba okrevanca opozoriti. V hujših primerih je treba s fizioterapijo pričeti zgodaj, da si okrevanec povrne delavno zmožnost. Incidenca dolgoročnih posledic, kot sta zmanjšan obseg gibanja ter motnje občutkov, je verjetno velika, po nekaterih ocenah celo večja od 30 %.[7]


Preventiva

Kulturni pomen strupenjač in zgodovina

Ugrizi kač v Sloveniji

Sklici in opombe

  1. 1,0 1,1 1,2 Kasturiratne, A. s sod. (2008). "The Global Burden of Snakebite: A Literature Analysis and Modelling Based on Regional Estimates of Envenoming and Deaths". PloS Medicine 5 (11): e218. PMC 2577696. PMID 18986210. doi:10.1371/journal.pmed.0050218. 
  2. Grenc, 2009, str. 146.
  3. White, J. (2006). "Snakebite & Spiderbite: Management Guidelines". Adelaide: Department of Health, Government of South Australia: 1–71. ISBN 0-7308-9551-3. Pridobljeno dne 2009-24-11.  Preveri vrednosti datuma v: |access-date= (pomoč)
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 Dart, Dally; 2011.
  5. Gutiérrez, J.M. (2007). "Trends in Snakebite Envenomation Therapy: Scientific, Technological and Public Health Considerations". Current Pharmaceutical Design 13 (28): 2935–50. PMID 17979738. doi:10.2174/138161207782023784. 
  6. 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 6,6 6,7 6,8 Grenc, 2009, str. 148.
  7. 7,00 7,01 7,02 7,03 7,04 7,05 7,06 7,07 7,08 7,09 7,10 7,11 7,12 7,13 7,14 7,15 7,16 7,17 7,18 7,19 7,20 7,21 7,22 7,23 Auerbach, 2012.
  8. 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 Grenc, str. 150.
  9. 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 Clark, 2012.
  10. 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 Gold B.S., Dart R.C. in Barish R.A. (2002). "Bites of venomous snakes". The New England Journal of Medicine 347 (5): 347–56. PMID 12151473. doi:10.1056/NEJMra013477. 
  11. Norris, R. (2004). "Venom Poisoning in North American Reptiles". V: The Venomous Reptiles of the Western Hemisphere. Ithaca in London: Comstock Publishing Associates.
  12. Kitchens, C. & Van Mierop, L. (1987). "Envenomation by the Eastern coral snake (Micrurus fulvius fulvius). A study of 39 victims". JAMA 258 (12): 1615–18. PMID 3625968. doi:10.1001/jama.258.12.1615. 
  13. 13,0 13,1 13,2 13,3 Grenc, 2009, str. 149.
  14. Grenc, 2009, str. 146.
  15. Ahčan, U.G. (ur.) (2007). Prva pomoč. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije, str. 173.
  16. Grenc, 2009, str. 149-50.
  17. Walker J.P., Morrison R., Stewart R. in Gore D. (2013). "Venomous bites and stings". Current problems in surgery 50 (1): 9–44. PMID 23244230. 

Viri

  • Auerbach, P.S. & Norris, R.L. (2012). "Chapter 396. Disorders Caused by Venomous Snakebites and Marine Animal Exposures". V: Harrison's Principles of Internal Medicine [elektronski vir], 18. izdaja, uredniki Longo, D.L. s sod. Pridobljeno 2013-06-27.
  • Clark, R.F. (2012). "Chapter 143. Snakebite". V: Poisoning & Drug Overdose [elektronski vir], 6. izdaja, urednik Olson, K.R. Pridobljeno 2013-06-27.
  • Dart, R.C. & Daly, F.F. (2011). "Chapter 206. Reptile Bites". V: Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide [elektronski vir], 7. izdaja, uredniki Tintinalli, J.E. s sod. Pridobljeno 2013-06-27.
  • Grenc, D. (2009). "Ugrizi strupenih kač". Medicinski razgledi 48 (1-2): 145–51. ISSN 0025-8121.