Lymska borelioza

Lymska borelioza
Adult deer tick.jpg
Nimfe in odrasli osebki klopov sodijo med najpomembnejše prenašalce povzročiteljev lymske borelioze.
Simptomierythema chronicum migrans, utrujenost, glavobol, joint pain, myalgia, trzaj, fasciculation, paresthesia, vrtoglavica, srčna aritmija, chronic neuropathic pain uredi v wikpodatkih
Klasifikacija in zunanji viri
MKB-10A69.2
MKB-9088.81
DiseasesDB1531
MedlinePlus001319
eMedicinemed/1346 ped/1331 neuro/521 emerg/588
MeSHD008193

Lymska borelioza (tudi limska borelioza) je bolezen, ki je posledica okužbe z bakterijami Borrelia burgdorferi, ki jo prenašajo klopi. Bolezen prizadene kožo, živčevje, srce, sklepe in oči. Število primerov se v Evropi močno povečuje.[1] Slovenija je za to bolezen endemična, kar pomeni, da je bolezen stalno prisotna in značilna za to področje.[2] V naših krajih je bolezen skoraj izključno povezana s pikom klopa Ixodes ricinus, ki se okuži pri sesanju krvi malih gozdnih glodavcev in srn. Bolniki se pika klopa pogosto ne spomnijo ali ga ne opazijo.[1]

Povzročitelj, pojavljanje in nastanek bolezni

Kroženje bakterij borelioze med klopi in gozdnimi živalmi. Človek je končni (slepi) gostitelj.

Povzročitelj borelioze je po Gramu negativna Borrelia burgdorferi iz reda spirohet. To so izredno gibljive, spiralno zavite bakterije z bički.[2]

Bolezen je zoonoza, kar pomeni, da jo prenašajo živali. Razširjena je po vsem svetu med 33°in 65° severne geografske širine oziroma tam, kjer so razširjeni ščitasti klopi. V Sloveniji je na izbranih področjih okuženih povprečno 41 % klopov in 60 % malih sesalcev (deleži se razlikujejo v različnih raziskavah).

Rezervoar B. burgdorferi so različne divje in domače živali, pri katerih poteka okužba večinoma brez bolezenskih znakov. Klopi se okužijo s sesanjem krvi okužene živali na katerikoli stopnji razvoja (kot ličinke, nimfe ali odrasli klopi). Klopi prenašajo bakterije z ene živalske vrste na drugo, možen pa je tudi transovarialen prenos, se pravi prek jajčnikov na potomce.[2]

Borelije, kot jih vidimo pod mikroskopom s temnim poljem

Borelije pridejo v kožo večinoma s pikom okuženega klopa in najbrž le izjemoma po piku drugih žuželk. Menijo, da mora biti klop prisesan na gostitelja 24 oz. 48 ur, preden pride do prenosa borelij. Okužbe so pogosto brez simptomov, še vedno pa ne poznamo dejavnikov, ki odločajo o tem, ali se bodo znaki pokazali ali ne. Kožna sprememba, ki se pojavi na mestu okužbe, je odraz reakcije organizma na lokalno širjenje povzročitelja. Borelije lahko iz kože vdrejo tudi v kri ali limfo in se razsejejo po drugih organih. Okvare v koži in ostalih organih so odraz vnetja zaradi prisotnosti bakterij. V začetnem obdobju sta pomembna prisotnost organizma in imunski odgovor proti njemu. Kasneje, v poznem obdobju, ko organizma ni več v telesu, pa je pomemben predvsem imunski sistem. Pri nekaterih osebah, ki so genetsko občutljive, lahko B. burgdorferi sproži imunski odgovor z znaki avtoimunosti (avtoreaktivnosti), zaradi česar pride do kronične oblike borelioze.[2]

V začetnem obdobju bolezni je delovanje imunskega sistema verjetno zavrto, kar olajšuje razsoj bakterij iz kože v druga tkiva. Celice imunskega odziva (mononuklearne celice) se začnejo močneje odzivati na borelijske antigene šele po več dneh ali tednih. Protitelesa proti B. burgdorferi začnejo nastajati razmeroma pozno; nastanek protiteles IgM doseže vrh med tretjim in šestim tednom po okužbi, protitelesa IgG pa se postopoma razvijejo v obdobju nekaj mesecev. Kljub aktivnemu imunskemu odzivu pa lahko borelije preživijo v nekaterih predelih v sklepih, koži in živčevju.[2]

Epidemiologija

Države, v katerih se pojavlja lymska borelioza.

Najbolj endemični predeli za lymsko boreliozo se nahajajo na severni polobli.[3][4] V Evropi in ZDA je lymska borelioza najpogostejša bolezen, ki jo prenašajo klopi. V Evropi je pojavnost večja v Srednji in Vzhodni Evropi in pada proti zahodu. V obdobju od leta 1990 do 2001 je bilo v Sloveniji prijavljenih slabih 30.000 primerov lymske borelioze; letna pojavnost je od 100–200 primerov na 100.000 prebivalcev.[5]

Na pojavnost bolezni vplivajo življenjsko okolje in način življenja, gostota klopov ter živalski rezervoar, predvsem glodavci in srnjad.[5]

Obolevajo ljudje vseh starosti, vrhova pojavljanj pa sta med prvim in četrtim ter 35. in 65. letom starosti. V svetovnem merilu sta oba spola enako pogosto prizadeta. V Sloveniji je 11 % obolelih mlajših od 15 let, obolevnost žensk pa je za 20 % večja kot pri moških.[5]

Simptomi in znaki

Potek bolezni delimo na zgodnje in pozno obdobje. Zgodnje obdobje delimo še na lokalizirano in razširjeno (diseminirano) obdobje. Tako dobimo 3 stadije bolezni. V spodnji preglednici je povzetek kliničnih znakov v posameznem obdobju.[2]

V primerih, ko je bolezen izražena v celoti, kar je le izjemoma, sledijo vbodu klopa kožne spremembe, nato prizadetost srca in živčevja, še pozneje pa prizadetost sklepov. Možne so tudi okvare oči ter pozne okvare živčevja in kože. Pri nekaterih bolnikih so izraženi samo posamezni bolezenski znaki. Bolezen se lahko začne s prizadetostjo kateregakoli organskega sistema, lahko je prizadetih tudi več sistemov hkrati. Težave so lahko prehodne, ponavljajoče se ali kronične.[2]

GLAVNI KLINIČNI ZNAKI BORELIOZE
Obdobje bolezni Klinični znak Začetek Trajanje brez ustreznega zdravljenja
Zgodnje obdobje
lokalizirana okužba (1. stadij) migrirajoči eritem nekaj dni do nekaj tednov po okužbi nekaj tednov do nekaj mesecev
borelijski limfocitom nekaj dni do nekaj tednov po okužbi nekaj tednov do več mesecev
diseminirana okužba (2. stadij) migrirajoči eritem na več mestih nekaj dni do nekaj tednov po okužbi nekaj tednov do nekaj mesecev
prizadetost živčevja nekaj tednov do nekaj mesecev po okužbi več mesecev
prizadetost srca nekaj tednov do nekaj mesecev po okužbi nekaj tednov
prizadetost sklepov navadno več mesecev po okužbi več mesecev
Pozno obdobje
(3. stadij) kronična prizadetost sklepov, živčevja in kože več mesecev do več let po začetku prvih bolezenskih znakov trajno

Kožne spremembe pri boreliozi

Zgodnje obdobje

Migrirajoči eritem: značilen kolobarjast videz spremembe

Najprej se po piku klopa pojavi majhna rdeča lisa (makula) ali drobna bunčica (papula), ki po nekaj dnevih izgine.

Najpomembnejša sprememba v zgodnjem obdobju je migrirajoči eritem (erythema migrans, dobesedno – premikajoča se rdečina). [1] Migrirajoči eritem je tudi najpogostejši klinični znak borelijske okužbe.[2] Kaže se kot bolj ali manj pravilen rdeč kolobar, velik približno 5 cm ali več, koža v sredini pa je na videz nespremenjena. Ta sprememba se na koži pojavi po enem ali več tednih po okužbi. Poleg tipične obročaste spremembe se lahko pojavijo še manj značilne spremembe, kot je erythema migrans diffusum, kjer je tudi središče pordelo, in ostale spremembe (erythema purpuricum, nodulare itd.).[1] Sprememba je prisotna nekaj dni do več mesecev, navadno nekaj tednov. Migrirajoči eritem lahko srbi, peče in/ali boli.[2] Pri otrocih se pogosto pojavi na obrazu ali v okolici spolovil, pri odraslih pa kjerkoli po telesu.[1] Polovica bolnikov ima tudi splošne težave, kot so slabo počutje, utrujenost, glavobol ter bolečine v mišicah in sklepih. Prisotnost teh znakov nakazuje, da okužba ni omejena samo na kožo, ampak da je verjetno prišlo do razsoja bakterij po telesu. Dokaz za razsoj je tudi pojav dodatnih (sekundarnih) kožnih sprememb, ki so podobne prvotni (primarni). Spremembe so lahko ovalne, okrogle ali nepravilnih oblik. Velike so nekaj cm do več kot meter. [2] Gre za razsejani (diseminirani) migrirajoči eritem.[1]

Mnogo redkejša sprememba kot migrirajoči eritem je borelijski limfocitom.[2] Drugi izrazi za to spremembo so: borelijski psevdolimfom, lymphocytoma in lymphadenitis benigna cutis.[1] To je modrikasto rdečkasta, do nekaj cm velika zatrdlina, ki jo sestavljajo limfociti.[2] Limfocitom pa se lahko pojavi tudi kot plošča rdeče ali lividno rdeče barve. Približno pri četrtini prizadetih, so povečane tudi regionalne bezgavke.[1] Pri otrocih se največkrat pojavi na ušesni mečici, pri odraslih pa v predelu prsne bradavice. Pojavi se kasneje kot migrirajoči eritem in traja dlje. Izgine spontano, vendar včasih šele po letu dni ali kasneje.[2]

Pozno obdobje

Več let po piku klopa se lahko pojavi kronični atrofični akrodermatitis (acrodermatitis chronica atrophicans). To je napredujoča bolezen kože, ki pa je sedaj postala redkejša, ker se posveča več pozornosti pravočasnemu odkrivanju in zdravljenju borelioze. Pri teh spremembah je koža najprej otekla ter temno rdeča ali lividno rdeča. Pogosto so prizadete okončine. Kasneje, v kroničnem stadiju, se koža močno stanjša in postane podobna cigaretnemu papirju. Skozi stanjšano kožo prosevajo vene in tudi lasni mešički. Zelo stanjšano je tudi podkožje.[1] Ta kožna sprememba ne izgine sama po sebi.[2]

Prizadetost živčevja

Prizadetost živčevja pri lymski boreliozi ali nevroboreliozo delimo v zgodnjo in pozno. Pri obeh sta lahko prizadeta osrednje in obkrajno živčevje.[2]

Zgodnja nevroborelioza (2. stadij)

Garin-Bijadoux-Bannwathov sindrom je zgodnja oblika nevroborelioze, za katero so značilne bolečine, ki se selijo in so najizrazitejše ponoči. Lahko so edini klinični simptom. Značilno je povečano število limfocitov v likvorju. Možna je tudi ohromitev (pareza) možganskih živcev ali prizadetost obkrajnega živca.[2] Bolečine ne izginejo ob jemanju sredstev proti bolečinam (analgetikov).[1]

Limfocitni meningitis je najpogostejša oblika nevroborelioze. Gre za vnetje možganskih ovojnic zaradi okužbe, ki se kaže z različno močnim glavobolom, slabostjo, bruhanjem, včasih tudi z vročino. Meningealni znaki (otrdel vrat) praviloma niso izraženi.[2]

Encefalitis (vnetje možganov) se pojavlja redkeje. Kaže se z motnjami spanja, nezmožnostjo koncentracije, motnjami spomina, razdražljivostjo in čustveno neuravnovešenostjo.[2]

Pozna nevroborelioza (3. stadij)

Pozna prizadetost živčevja je stalno (kontinuirano) vnetje osrednjega ali obkrajnega živčevja, ki traja več kot pol leta (6 mesecev). Kaže se kot kronični limfocitni meningitis, za katerega so značilni glavobol, utrujenost in izgubljanje telesne teže (hujšanje). Encefalomielitis (vnetje možganov in hrbtenjače) se kaže kot počasi napredujoča para- ali tetrapareza (ohromitve od pasu navzdol ali od vratu navzdol), motnje ravnotežja (ataksija), naglušnost, spoznavne (kognitivne) motnje, slabost, utrujenost in glavobol.[2]

Obrobna (periferna) ohromitev (pareza) obraznega živca

Pogost in včasih edini znak zgodaj v poteku lymske borelioze je okvara možganskih živcev. Prizadet je lahko katerikoli živec, najpogosteje pa obrazni. Prizadetost je pogostejša pri otrocih. Pogosto je pridružena tudi prizadetost osrednjega živčevja. Ohromitev je perifernega (obrobnega) tipa, prizadete pa so vse tri veje obraznega živca. Ohromitev je največkat enostranska, redkeje obojestranska. Lahko je delna ali popolna. Prizadeta oseba ne more nagubati čela, zapreti očesa in ima povešen ustni kot. Pri nekaterih bolnikih se pojavijo še lokalne (motnje občutenja, bolečina, oteklina obraza) in sistemske (glavobol, utrujenost, vrtoglavica, bolečine v mišicah) težave.[2]

Prizadetost sklepov

Lymski artritis

Lymski artritis je pogost v ZDA, v Evropi in pri nas pa je redkejši. Značilno je, da bolnik zboli nenadoma, z otekanjem enega ali več sklepov. Sklep je otekel, koža v okolici pa je topla, ni pa pordela. Bolezen prizadene predvsem velike sklepe; koleno, ramemski sklep, kolk, gleženj in tudi čeljustni sklep. Sklepi praviloma, ne pa vedno, bolijo. Bolniki so utrujeni, telesna temperatura pa ni povišana. Spremembe na posameznem sklepu trajajo nekaj dni do nekaj tednov, lahko tudi nekaj mesecev, in se ponavljajo. Obdobja vnetih sklepov (artritisa) se izmenjavajo z obdobji bolečin v sklepih (artalgijami), ki jih spremlja še vnetje mišičnih kit (tendinitis) in sluznikov (burzitis). V približno 10 % primerov so sklepi kronično prizadeti, z razjedami kosti in hrustanca. Borelije lahko povzročijo tudi reaktivno vnetje sklepov (artritis) zaradi bakterij, ki vztrajajo v sinovijski sklepni ovojnici ali zaradi imunogenov, ki spodbujajo nastanek limfocitov T. [2]

Prizadetost mišic, srca in oči

Prizadetost mišic se pri boreliozi pojavlja zelo redko. Akutno vnetje ene ali več mišic se lahko pojavi v zgodnjem ali poznem obdobju borelioze. Najpogosteje so prizadete mišice ramenskega obroča. Bolnike prizadeta mišica močno boli, moč je oslabljena. [2]

Srce je prizadeto pri 0,3–4 % bolnikov v Evropi in pri 4–10 % bolnikov v ZDA. Zbolijo osebe vseh starosti in obeh spolov. Bolniki zaznajo svoj srčni utrip (palpitacije), lahko občutijo bolečino v prsih, ali pa so brez simptomov. Znaki prizadetosti srca so prevodne motnje, motnje ritma, vnetje osrčnika (perikarditis), vnetje srčne mišičnine (miokarditis) ali razširjeno srce (dilativna kardiomiopatija).[2]

Oči so pri boreliozi prizadete redko, prizadete pa so lahko v vseh stadijih bolezni. Kaže se kot vnetje raznih očesnih struktur (veznice, roženice, vidnega živca ...).[2]

Okužbe ploda

Možen je prenos borelij preko posteljice (transplacentaren prenos). Okužba nosečnice lahko povzroči prezgodnji porod, smrt ploda v maternici ali različne nepravilnosti v razvoju (anomalije), kot so slepota, srčne napake in podobno. Okvare so možne tako pri nezdravljenih kot pri zdravljenih nosečnicah.[2]

Diagnoza

Migrirajoči eritem je edini znak, ki omogoča zanesljivo diagnozo borelioze, za vse ostale oblike je potrebna potrditev borelijske okužbe z laboratorijskimi preiskavami.[6] Laboratorijsko se lahko okužba dokaže neposredno, z dokazom povzročitelja, ali posredno, z dokazom protiteles proti boreliji. Najpogostejši način je dokazovanje specifičnih protiteles. Ker protitelesa nastajajo zelo počasi, je odsotek pozitivnih testov odvisen od časa trajanja okužbe. V začetnem obdobju, ko je prisoten migrirajoči eritem, je pozitivna le četrtina bolnikov. Pri kronični obliki, kot je kronični atrofični akrodermatitis, pa so pozitivni skoraj vsi bolniki. Nekateri bolniki pa se na okužbo ne odzovejo s tvorbo specifičnih protiteles.[2] Vendar pa je diagnostično pomemben le test, pri katerem so protitelesa v dovolj visokih koncentracijah (titer protiteles). V endemičnih krajih so namreč protitelesa prisotna tudi v krvi zdravih ljudi, ampak v nižjih titrih.[1]

Zdravljenje

V vseh stadijih bolezni je smiselno zdravljenje z antibiotiki, ki je najuspešnejše zgodaj v poteku bolezni. Uporabljajo se antibiotiki, ki delujejo proti borelijam in vitro in ki so se izkazali za učinkovite v kliničnih raziskavah. Še vedno pa lahko borelije vstopijo v celice ali preidejo v predele, ki so za antibiotike in za imunski sistem nedostopni. Najpogostejša klinična slika, to je migrirajoči eritem, se zdravi s penicilinom ali azitromicinom.[2]

Preprečevanje

Preprečevanje pikov klopov je najuspešnejše. To lahko dosežemo z uporabo ustreznih oblačil, repelentov (odganjal), rednim pregledovanjem kože in takojšnjim odstranjevanjem klopov. Encim bradikinaza v klopovi slini razgrajuje vnetne mediatorje in klopu omogoči, da ostane neopažen, zaradi česar je potrebno redno pregledovanje kože in obisk zdravnika ob sumu na boreliozo.[5] Uporaba antibiotikov po piku se ne priporoča. V Evropi potekajo tudi raziskave za razvoj cepiva.[2]

Glej tudi

Opombe in sklici

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 Kansky, Kožne in spolne bolezni, 2002.
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2,21 2,22 2,23 2,24 2,25 2,26 2,27 Marolt-Gomišček, Radšel-Medvešček; Infekcijske bolezni, 2002.
  3. Grubhoffer, L. s sod. (2005). "Lyme borreliosis: insights into tick-/host-borrelia relations". Folia Parasitol. 52 (4): 279–294. PMID 16405291. 
  4. Higgins R (2004). "Emerging or re-emerging bacterial zoonotic diseases: bartonellosis, leptospirosis, Lyme borreliosis, plague". Rev. - Off. Int. Epizoot. 23 (2): 569–581. PMID 15702720. 
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 Mravljak, M. & Velnar, T. (2006). "Elektrokardiografske spremembe pri otrocih z erythema migrans". Medicinski razgledi 45 (1), str. 23.
  6. Mravljak, Velnar; Elektrokardiografske spremembe pri otrocih z erythema migrans, 2006, str. 25.

Viri

  • Kansky, Aleksej. (2002). Kožne in spolne bolezni. Ljubljana: Združenje slovenskih dermatologov. ISBN 961-238-058-9. 
  • Marolt-Gomišček, Marica; Radšel-Medvešček, Alenka. (2002). Infekcijske bolezni. Ljubljana: Tangram. ISBN 961-6239-21-X.  Navedi uporablja nezaželen parameter |coauthors= (pomoč)

Zunanje povezave

Predloga:Link FA